Em entrevista, o médico Fernando Maluf analisa as mudanças no perfil dos paciente e explica o que a ciência já sabe sobre prevenção, tratamento e futuro do câncer;
O câncer está cada vez mais presente entre pessoas jovens, fenômeno que especialistas associam principalmente ao aumento da obesidade, do sedentarismo e de hábitos alimentares pouco saudáveis. Ao mesmo tempo, a oncologia vive uma fase de avanços acelerados, com novas terapias, exames capazes de detectar sinais da doença no sangue e o uso crescente de inteligência artificial no diagnóstico.
O oncologista Fernando Maluf, diretor médico associado do Centro de Oncologia da BP – A Beneficência Portuguesa de São Paulo, membro do Comitê Gestor do Centro de Oncologia do Einstein Hospital Israelita e cofundador do Instituto Vencer o Câncer, analisa as mudanças no perfil dos pacientes, explica o que a ciência já sabe sobre prevenção, tratamento e futuro do câncer. Maluf esteve recentemente no Congresso Americano de Câncer Geniturinário e no Congresso Anual da Associação Europeia de Urologia (EAU 26) e comenta as principais novidades apresentadas em congressos internacionais.
O que mudou no perfil dos pacientes oncológicos nos últimos anos?
Temos visto um aumento da incidência dos tumores, mas isso é um processo que não é de agora, já vem há tempos. Mas existe um aumento da incidência de câncer em populações mais jovens. Por outro lado, a gente tem visto menos tumores que são tumores potencialmente preveníveis, como o HPV. O HPV é responsável pelo câncer do colo de útero, de alguns cânceres de vulva, de pênis, de garganta e de canal anal. Países que têm uma campanha vacinal muito importante, como a Austrália, praticamente não tem mais casos de câncer de colo de útero nas mulheres. Então, alguns tumores têm diminuído.
O que pode explicar esse fenômeno?
Em populações mais jovens, vemos principalmente tumores relacionados à obesidade, ao sedentarismo e à dieta. Então, essa tríade que vem ficando cada vez mais preocupante, vem impactando no aumento da incidência de câncer de um modo geral, mas, na minha opinião, ela é responsável por grande parte dos tumores em pessoas jovens ou pela grande parte do aumento, em relação ao passado, de cânceres em pessoas jovens.
Quais são os principais fatores de risco modificáveis para o câncer?
Os fatores que não conseguimos controlar são a carga genética, a idade, o histórico familiar e a cor da pele, porque tem tumores mais frequentes em negros e tumores mais frequentes em caucasianos. Por exemplo, o câncer de pele é mais frequente em caucasianos. Enquanto o câncer de próstata e alguns tumores de mama são mais graves em pacientes negros. Mas temos os fatores de risco relacionados ao estilo de vida, que são aqueles que conseguiríamos controlar. Então, a tríade dieta, obesidade e sedentarismo. Álcool e tabaco, incluindo vape, que tem substâncias carcinogêneas. A poluição é outro fator, mas esse é difícil de controlarmos enquanto indivíduos. E as infecções, que são super importante. A terceira ou quarta causa de câncer do mundo são as infecções. Então, por exemplo, o vírus da hepatite causa câncer de fígado. O vírus do HPV pode causar cinco tipos de câncer. Temos o vírus do Epstein-Barr, no câncer de nasofaringe. A bactéria Helicobacter pylori, causa câncer de estômago e esôfago distal. Então, infecção é outra causa, que em alguns casos pode ser prevenida com vacinas, por exemplo. Tem a luz solar, que pode ser prevenida com protetor. E as lesões pré-malignas, como os pólipos de intestino grosso, que são fatores de risco para o câncer colorretal e que a colonoscopia retira. Tem as lesões pré-malignas da mama, que a mamografia e o ultrassom detectam. Então, os exames de rastreamento não são só para detectar câncer precoce, mas também para detectar ou eliminar doenças pré-malignas.
De que forma o álcool aumenta o risco de câncer?
O álcool faz uma série de alterações inflamatórias por onde passa, causando diversas mutações nessas células. Então ele aumenta a câncer da cabeça e pescoço, de esôfago, de estômago, do pâncreas e também câncer de mama. Tem um estudo no Lancet que mostrou que quanto mais álcool, pior. Mas comparado com quem não, mesmo quem toma pouco eleva o risco de câncer. Isso porque o álcool ele se decompõe em acetaldeído e mesmo em pequenas doses essa exposição acontece.
Canetas emagrecedoras afetam o risco de câncer, de que forma?
As canetas emagrecedoras, em geral, protegem contra o câncer. A redução do risco de desenvolver um câncer com as canetas emagrecedoras varia de 10% a 20%. Para alguns tumores, como ovário e esôfago, ela chega até 50% a 60% de redução do risco. Existem alguns estudos que sugerem, talvez para câncer de rim ou de tireoide, que haja um pequeno aumento, mas outros estudos confrontam esses dados. Então, eu diria o seguinte, quem faz cirurgia bariátrica tem uma redução do risco de câncer no futuro de 50%. As canetinhas também fazem a perda de peso e o controle da síndrome metabólica. Portanto, também é bastante intuitivo ser comprovado pelos estudos que elas diminuem a incidência de câncer, de quase todos os tumores, mas em graus diferentes. E tem estudos que mostram que em pacientes com câncer ela não tem um efeito prejudicial.
Por que está aumentando o número de casos de câncer de pênis?
O Brasil tem a maior incidência do mundo de câncer de pênis no Norte e Nordeste, junto com Uganda. Os casos têm aumentado por vários fatores, como o aumento da incidência do HPV, a questão da higiene, baixa escolaridade, múltiplos parceiros sexuais e, inclusive, sexo com animal. Por isso que o Brasil hoje lidera boa parte dos estudos mundiais sobre câncer de pênis avaliando não só as drogas tradicionais, mas novas drogas como imunoterapia, drogas alvo, anticorpos bioespecíficos, anticorpos conjugados a drogas e vacinas.
Por que ainda não temos terapia CAR-T para tumores sólidos?
A terapia CAR-T envolve a construção artificial de um receptor que você liga ao linfócito para ele chegar ao tumor. Temos, sim, alguns estudos interessantes para CAR-T em tumores sólidos e fases preliminares. Por exemplo, em glioblastoma multiforme e câncer de colo de útero. Mas o ponto ainda é que não conseguimos chegar a uma boa equação como chegamos em leucemia, linfoma e mieloma, de desenvolver receptores no linfócito que sejam bastante únicos e presentes no tumor, e não no resto do organismo. Por isso essa é uma área que está em desenvolvimento, mas ainda não ganhou tanta popularidade. Também precisamos lembrar que o CAR-T é uma técnica muito trabalhosa e muito cara. Então, talvez venham outras coisas além do CAR-T que sejam mais simples, com resultados mais importantes.
É possível falar em cura ou estamos caminhando para transformar o câncer em uma doença crônica?
Acho que as duas coisas. Sou testemunha de que curamos pacientes que eram incuráveis até uma década atrás. Por exemplo, hoje, no consultório, vi pacientes curados de tumores que não são curáveis. Então, com o avanço da imunoterapia, com o avanço das drogas-alvo, com o avanço dos tratamentos multimodais envolvendo radioterapia, cirurgia conjugado com esses remédios, com o avanço das drogas, que são os radiofármacos, conseguimos remissões e curas em casos que antes não era possível. Também conseguimos estender a vida das pessoas com qualidade, de um jeito muito melhor. Então, a minha impressão é que vamos curar pessoas incuráveis com mais frequência no futuro.
No futuro, a biópsia líquida poderá ser usada para diagnosticar câncer?
São três utilidades. Primeiro, em pessoas saudáveis, vamos detectar células presentes no corpo a nível molecular, sem ainda um tumor grande ou sintomas. Tem vários testes hoje sendo feitos avaliando isso, e isso vai ficar como algo importante no futuro. Outra utilidade é, quem é operado com câncer de mama, de bexiga, de rim, de próstata, saber quem tem algo a mais no corpo de quem não tem. E isso é uma coisa muito importante, porque vamos evitar fazer tratamentos preventivos para quem não precisa. A terceira utilidade é, em pacientes que tem um tumor muito avançado, prevenir uma cirurgia ou um procedimento mais agressivo em quem negativou e curou o tumor.
Quais foram os avanços mais importantes no tratamento do câncer na última década?
O avanço da imunoterapia; o desenvolvimento de vacinas; o avanço das drogas radiofarmacológicas, que são as drogas ligadas com radiação; o avanço das drogas que bloqueiam o mecanismo específico pelo qual o tumor cresce; o melhor entendimento da biologia dos tumores para saber como aquele tumor se comporta e quais são as fraquezas que a gente consegue neutralizar. Então, escolher o remédio certo para aquele paciente, que talvez não seja o mesmo remédio para outro. Os testes com biópsia líquida para prever um câncer antes do diagnóstico clínico, e esses mesmos testes para refinar o tratamento e, eventualmente, diminuir a intensidade de tratamentos que não são necessários. O avanço nas técnicas de radioterapia, da cirurgia minimamente invasiva, técnicas terapêuticas que não envolvem cirurgia ou radioterapia, mas só as técnicas ablativas, que são matar os tumores por congelação ou calor.
Há promessas reais de vacinas terapêuticas contra o câncer?
Várias vacinas estão sendo feitas e estudadas a partir do próprio material do tumor. Há resultados interessantes em melanoma, em câncer de pâncreas e em câncer de colo de útero.
Testes genéticos para avaliar a predisposição ao câncer devem ser feitos por todo mundo?
Não, esses testes têm que ser feitos em populações bem definidas, porque tem um custo, para aumentarmos a chance de a gente encontrar algo naquela população e poder intervir. Por exemplo, pessoas que têm um câncer em fases muito precoces, pessoas que têm uma família com histórico de câncer muito importante, pessoas que têm algumas características nas imagens ou na patologia que sugerem que seja um câncer familiar.
Já se usa inteligência artificial (IA) no diagnóstico ou tratamento de câncer?
Sim, a inteligência artificial vem complementando e até refinando o diagnóstico médico em exames de imagem, em exames de patologia, por exemplo. Tem um estudo publicado na Lancet, que envolveu 105 mil mulheres, comparando a interpretação médica da mamografia versus a interpretação da IA. E o que foi visto aqui é que a IA, avaliando a mamomografia, teve uma performance maior que a do médico. Do mesmo jeito que tem estudos mostrando que a leitura de IA, de lâminas de patologia em câncer de próstata tem mais especificidade. Isso é bem interessante. Do mesmo jeito a IA vai nos ajudar na configuração das características moleculares dos pacientes para nos ajudar com os melhores tratamentos e ela também ajuda na decisão de condutas complementando o conhecimento médico.
O Brasil participa de estudos clínicos relevantes sobre câncer?
O Brasil vem melhorando o seu papel no mundo, na oncologia, em termos de execução de estudos e os nossos grupos vêm fazendo estudos que são de mudança de conduta real. Somos um exemplo disso. Fizemos um estudo de câncer de pênis chamado Hercules. Foi o primeiro estudo com quimio e imunoterapia. Foi um estudo positivo e hoje é um estudo considerado como o padrão ouro para câncer de pênis no mundo inteiro. Estamos começando um estudo de câncer de bexiga. Se mostrarmos que quimio e rádio é equivalente à cirurgia, vamos modificar o tratamento do câncer de bexiga do mundo, evitando que se tire um órgão que é absolutamente importante, que é a bexiga. Estamos conduzindo estudos em cânceres de vulva, pênis e colo de útero que têm o potencial de mudarem a conduta. Então estamos fazendo uma série de estudos que mudam a realidade do Brasil e do mundo.
Como os estudos clínicos impactam os pacientes?
Só conseguimos desenvolver os remédios atuais mostrando que eles foram melhores do que o padrão anterior. Então o paciente tem a chance de receber algo que pode ser muito melhor do que o que existe hoje, nos melhores lugares. E, no mínimo, se ele não recebe o tratamento experimental, ele recebe o tratamento padrão que é feito nos melhores lugares do mundo. Portanto é absolutamente incrível a custo zero porque não se paga por nada e isso é muito importante, particularmente dentro do SUS.
O que podemos esperar da oncologia na próxima década?
Certamente entenderemos melhor os tumores, usando drogas cada vez mais específicas para cada paciente, conjugando tratamentos e certamente curando mais pessoas.
Por que alguns tipos de tumores, como o de pâncreas, são tão agressivos e difíceis de tratar?
O diagnóstico é muito metastático e a doença é pouco responsiva aos tratamentos.
O senhor esteve recentemente no Congresso Americano de Câncer Geniturinário. Quais foram as novidades apresentadas?
Um dos estudos, comparou a quimioterapia versus um anticorpo conjugado à droga chamada enfortumabe, mais imunoterapia. O braço não quimioterápico teve uma redução do risco de morte de 35% e uma redução do risco de recorrência de 47%. Então, esse foi um estudo muito importante. Um segundo estudo avaliou uma forma mais intensa de prevenção de uma volta do câncer de rim, depois de uma cirurgia, em pacientes de risco de recorrência. O estudo com randomizou os pacientes entre imunoterapia e imunoterapia, mais uma droga que bloqueia a vascularização do tumor. Esse braço teve uma redução do risco de progressão de doença ou morte de 28% a mais do que no braço da imunoterapia. Qual é a lição desse estudo? A do primeiro, é que estamos evoluindo para tratamentos não quimioterápicos. E desse segundo, que estamos evoluindo para tratamentos não quimioterápicos, mas que, conjugados entre si, bloqueiam as células malignas por mecanismos diferentes. Então, você tentar exaurir os escapes do câncer por portas diferentes, não o deixando escapar. E tem um terceiro estudo muito interessante, que começa a usar uma técnica de biopsia líquida, o ctDNA, para saber quem precisa de tratamento e quem não, depois de uma cirurgia. Mas, mais importante, quem precisa de menos tratamento. Então, esse estudo avaliou, em pessoas com câncer de bexiga avançado, quimioterapia com imunoterapia, e para aqueles que tinham os exames moleculares negativos, os exames de ctDNA negativos e a imagem negativa, acompanhamento, sem nem operar. Por volta de dois terços dos pacientes, que tiveram uma resposta molecular, sem mexer na bexiga, estavam livres de doença, só com o tratamento medicamentoso. Esse estudo mostra que existe uma tendência importante, através de exames de sangue que percebem se existe mais tumor ou não, não fazer tratamentos a mais preventivos. Então, isso é super importante.
